民事申诉状
申诉人(原审原告)：
案由：XX纠纷
申诉人对××市××区人民法院××年××月××日(20××)×字×号判决不服，特向人民法院提起申诉。
请求事项：
1．撤销××市××区人民法院(19××)×字×号判决；
2．退还货款××万元人民币并支付违约金××万元人民币。
事实和理由：
（应祥述，此略。）
基于上述事实，特向人民法院提起申诉，请求人民法院重新审理本案，撤销原判决，判令XXXXXX，以维护申诉人合法权益。
此致
××省高级人民法院
申诉人：××
××年××月××日
附：1．原审判决书一份；
2、相关证据复印件。