刑事附带民事起诉状
自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、执业、住址。
（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
案由：
请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）
事实和理由：
（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和 证人姓名及联系地址）
此致 ______人民法院
自诉人：（签名或盖章）
委托代理人：
__年__月___日
附：一、本诉状副本 份（按被告人数确定份数）； 二、证据 份； 三、其他材料 份