反诉人（本诉被告）：写明基本情况 被反诉人（本诉原告）：同上 反诉请求： 事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等） 证据和证据来源： 此致 人民法院 附：本反诉状副本 份 反诉人： 年 月 日
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